| 协议委托书
学生安全协议书示例 『范文21』
为度过一个安全、健康、愉快的寒假，我特向老师作如下保证：
1、寒假期间，生活有规律，按时作息，认真完成假期作业。
2、不到河流、水库、塘坝、水坑等附近溜冰或玩耍。
3、加强自我保护意识，外出时关好门窗，不让陌生人入室。
4、不到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍。
5、走路靠右边，过马路时走人行横道，不攀爬沿街护栏。
6、不燃放鞭炮，不玩火、不带火种
7、注意用电安全，不乱动电源、插座及各种电器，不私自拆装或操作电器设备。
8、遵守交通法规，注意安全，不在道路上追逐打闹、玩耍、游戏。
9、注意饮食卫生，不随便在路边小摊吃不卫生的食物，防食物中毒。
10、听从父母教导，主动承担力所能及的家务劳动，助人为乐，多做好事。
班 家长（签字）： 学生（签字）：
学生安全协议书示例 『范文22』
甲方：____小学(以下简称甲方)
乙方：____小学乘车学生家长(以下简称乙方)
为确保接送学生车辆的行车安全，加强学生接送服务管理，切实保障学生的生命财产安全，经甲乙双方共同协商，制定如下协议。
一、乙方孩子乘坐的车辆与驾驶员必须是经国家有关部门检验合格的车辆和培训合格的驾驶员。
二、学生上学时，乙方应按时将学生送到指定地点侯车，不得随意迟到。放学时提前在指定点接学生。要时常教育自己的孩子，注意乘车纪律和行车安全。
三、乙方孩子乘坐的车辆应负责被接送学生在接送途中的人身安全，如在接送途中学生发生安全事故，各项损失应由车辆运营方承担赔偿，甲乙方不承担责任。
四、甲方应履行以下职责：
1、甲方应树立“一切为学生服务”的思想，经常对学生进行交通安全教育。
2、甲方应协助乙方管理好学生乘车纪律。
3、甲方应协助乙方抓好学生接送车辆的服务工作，对服务态度不好的司乘人员，甲方有权干涉其服务行为。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字(盖章)后生效。
六、本协议有效期：20__年_月_日——20__年_月__日
甲方代表(签字)：乙方代表(签字)：
(盖章)： (盖章)：
20__年_月 20__年_月
学生安全协议书示例 『范文23』
乙方（学生监护人）：
____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。
1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
6、学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。
此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。
班主任（签名）：
学生监护人（家长签名）：
学校（盖章）
年月日
附：学生病情
学生监护人地址：
联系方式：