| 协议委托书
学生安全协议书示例 『范文1』
寒假将至，为了过上一个平安、快乐、文明、祥和、健康、有益的春节，特制订寒假安全公约如下：
一、水的安全
1、 不得到河边、水库、方塘、水井等危险的地方玩耍、滑冰。
2、 到游泳馆游泳必须要有家长陪同，不得单独游泳。
二、 火的安全
1、 不准玩火，不得携带火种。
2、 小心、安全使用煤气、液化气灶具等。
3、 不要玩火，以免发生火灾。发现火灾及时拨打119，不得逞能上前扑火。
三、 电的安全
1、 要在家长的指导下逐步学会使用普通的家用电器。
2、 不要乱动电线、灯头、插座等。
3、 不要在标有高压危险的地方玩耍。
四、 交通安全
1、自觉遵守交通规则，不在公路上跑闹、玩耍。
2、小学生不得在马路上骑自行车。(教育好弟弟、妹妹)
3、横穿公路要走斑马线，不得随意横穿。
4、遵守公共秩序，排队等车，车未停稳不得靠近车辆，上下车时不得拥挤。
5、 文明乘车，乘车主动让座，不得在车厢内大声喧哗。
五、 饮食安全
1、 自觉养成良好的个人卫生习惯，饭前便后勤洗手，防止传染病的发生。
2、 购买有包装的食品时，要看清商标、生产日期、保质期等，三无食品、过期食品一定不要购买食用。
3、生吃瓜果要注意洗干净后才可食用，不吃腐烂、变质的瓜果。严禁吸烟、喝酒。
六、严防精神污染
网络世界对青少年具有强烈的诱惑力，长时间沉溺会导致人际交往、社会适应能力的下降，会情绪低落、思维迟缓、孤独焦虑、食欲不振、植物神经功能紊乱、睡眠障碍，甚至犯罪或消极自杀。所以希望同学们要远离网吧，不登录不健康的网站，不在网络上查看色情、淫秽的内容。也不要涉足营业性电子游戏室、台球厅、录像厅、卡啦OK厅、歌舞厅等娱乐场所。不参加不健康的娱乐活动，不听、不信、不传、不参与封建迷信活动，坚决抵制邪教活动。不购买、不借阅内容不健康的书刊、报纸、光碟、录像带;不看低级趣味的电影、电视。多读健康的.书刊，多看乐观的节目。要培养文明行为，抵制消极现象，促进扶正祛邪、扬善惩恶社会风气的形成、巩固和发展。
七、其他方面的安全
1、不要轻信陌生人，陌生人敲门不要开防盗门。
2、 外出旅游或走亲访友，万一迷路不要惊慌，要呆在原地等候父母回找或及时拨打110，请求警察叔叔的帮助。
3、 观看比赛、演出或电影时，排队入场，对号入座，做文明观众。比赛或演出结束时，等大多数人走后再随队而出，不可在退场高峰时向外拥挤。
4、 睡觉前要检查煤气阀门是否关好，防止煤气中毒。
5、 不得玩易燃易爆物品和有腐蚀性的化学药品。 燃放烟花爆竹注意安全。
6、 不偷不抢，不拉帮结伙，打架斗殴。
7、加强自我保护意识。遇到敲诈勒索、拦路抢劫及时告诉父母或打电话报警。不接受陌生人不被陌生人的甜言蜜语所迷惑，防止被拐骗、拐卖。禁止到游戏厅、录像厅、网吧等不健康场所玩耍
八、在家要帮助父母做家务和参加有益的社会实践活动，制定好寒假学习计划，认真完成寒假作业。
安全重于泰山，安全意识要警钟长鸣。尤其是寒假期间，不安全因素较多。因此，更要强化安全意识，防止安全事故的发生就是为家庭为社会节约了宝贵的财富，就是为自己未来的幸福生活奠定了基础。以上诸条，保证做到!
保 证 人：
家长签字：
20__—_—_
学生安全协议书示例 『范文2』
甲方：赵家店乡中心学校白新街小学
乙方：学生监护人
为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：
一、甲方责任
1、建立特异体质学生档案。
2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任
1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项
1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。
3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。
4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。
甲方(签字)：
(签章)
乙方(签字)：
(签章)
年月日