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| 保险合同
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┃保险单编号 │no.： ┃
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┃投保单编号 │no.： ┃
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体检 免体检
公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在
此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则
所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员
联系。
第一部分
1.被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅） （办） 与投保人关系
2.投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身 已婚 职业 职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅） （办）
3.受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额（大写） （￥ ） 6. 保险份数 份
7.保险期限 年 8.缴费方式 缴
9.缴费期 年 10.开始领取年金年龄 岁 11.领取方式 领 12.领取标准 元
13.红利分派方式 14.保险费 元
15.附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费
16.保险费合计人民币（大写） （￥）
17.付款方式 现金 支票 自动转账
第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人 │关于投保人
1.工作单位名称 │1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入 元。 │2.过去二年平均年收入 元。
3.身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤 │3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤
关于被保险人｜关于投保人
是 否｜是 否
4.是否从事过现职业以外的职业？ ｜
5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ ｜
6.有无机动车驾驶证？ ｜
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险？ ｜
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否 ｜
曾被拒绝、延或要求加收保险费？ ｜
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒？ ｜
10.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年， ｜
每天＿＿＿支。 ｜
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年， ｜
每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿ ｜
停止吸烟。 ｜
（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年， ｜
每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。 ｜
11.最近健康状况 ｜
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是 ｜
否存在需施行手术的疾病？ ｜
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查 ｜
和治疗：是否住院或手术？ ｜
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 ｜
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻 ｜
常的皮肤病？ ｜
12.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？ ｜
13.XX年内是否患有下列疾病： ｜
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 ｜
性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 ｜
（2）脑出血 脑梗塞 蛛网膜下腔出血 脑动 ｜
脉硬化癫痫 精神病 酒精中毒 ｜
（3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 ｜
肺结核 ｜
（4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 ｜
胰腺炎 肝炎 肝硬变 胆石症 胆囊炎 ｜
（5）肾炎 肾功能不全 尿路结石 ｜
（6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 ｜
中耳炎 ｜
（7）癌 肉芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 ｜
遗传性疾病 地方病 ｜
（8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺 ｜
病 风湿病 药物过敏 职业病 艾滋病 hiv抗体 ｜
阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 疝痔 ｜