| 保险合同
保险单编号
no.：
投保单编号
no.：
□体检 □免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分
1.被保险人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅） （办） 与投保人关系
2.投保人姓名 身份证号码 性别 出生日期 年 月 日
年龄 民族 单身□ 已婚□ 职业 职业编码
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）
邮编
电话号码（宅） （办）
3.受益人姓名 身份证号码 性别 年龄 住所 与被保险人关系受益份额
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种
5.保险金额（大写） （￥ ） ? 6. 保险份数 份
7.保险期限 年 8.缴费方式 缴
9.缴费期 年 10.开始领取年金年龄 岁 11.领取方式 领 12.领取标准 元
3.红利分派方式 14.保险费 元
15.附加险 保险金额 费率 起保日期 保险期限 份数 保险费
16.保险费合计人民币（大写） （￥）
17.付款方式 现金□ 支票□ 自动转账□
第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）
。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投
保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米；体重 公斤
关于投保人
1.工作单位名称
2.过去二年平均年收入 元。
3.身高 厘米；体重 公斤
关于被保险人
是 否
4.是否从事过现职业以外的职业？ □ □
5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？ □ □
6.有无机动车驾驶证？ □ □
7.是否有已参加或正在申请中的其他保险？ □ □
8.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？ □ □
9.是否服食任何成瘾药物或吸毒？ □ □
10.（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
□ □
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸______年， 每天______支。于______年，因为__________ 停止吸烟。 □ □
（3）是否经常饮酒，如是：已饮______年， 每日______酒（种类），________（数量）。 □ □
11.最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在需施行手术的疾病？ □ □
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？ □ □
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症 □ □
状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？
12.过去XX年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □ □
13.XX年内是否患有下列疾病：
（1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源 性心脏病先天性心脏病 心肌病 高血压 □ □