保险单编号

　　no.：

　　投保单编号

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　　□体检　　□免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。

　　第一部分

　　1.被保险人姓名　　　身份证号码　　　　性别　　出生日期　　　 年　月　日

　　年龄　　　民族　　　单身□　　　已婚□　　　　职业　　　职业编码

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

　　邮编

　　电话号码（宅）　　　　　　　　　（办）　　　　　　　　　与投保人关系

　　2.投保人姓名　　　　身份证号码　　　性别　　出生日期　　　 年　 月　 日

　　年龄　　　民族　　　单身□　　　已婚□　　　　职业　　　　　职业编码

　　（此内容由本公司人员填写）

　　住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

　　邮编

　　电话号码（宅）　　　　　　　　　　　　　（办）

　　3.受益人姓名　身份证号码　　性别　 年龄　　住所　与被保险人关系受益份额

　　＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享