| 施工合同
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根据国家《安全生产法》及相关法律法规的有关规定，对进入厂区及施工场地内进行施工作业的单位，甲乙双方签订施工安全合同书，明确双方职责、权力和义务，预防和防止各类事故的发生。本协议经双方协商，共同遵守。
一、目标：(一)劳动安全：
1、乙方消除“四大伤害”(高处坠落伤害、触电伤害、物体打击伤害、机械伤害)，无重大工伤人身伤亡事故和机械设备事故。
2、乙方按jbj59-88《建筑施工安全检查评分标准》，各级安全检查，工地合格率必须达到100%，并争创施工现场标准化管理合格工地。(二)消防安全：
1、乙方土地无火灾事故。
2、乙方工地应健全防火责任制和措施。
3、乙方工地要监理动火申报制度。
(三)文明施工
1、乙方施工员必须按规定色佩戴安全帽。
2、乙方在工地开工前必须设置“一图五牌”及必要的安全文明生产广告及工地门牌楼。
3、乙方工地施工材料应严格按施工平面图、布置图分类堆放，做到堆放整齐。
4、乙方工地场地平整、无积水、无污染环境，道路畅通。
5、乙方工地施工机械具有维修保养制度，机械具清洁，上润油，严禁带病运转。
二、双方责任：为了实现上述目标，甲乙双方必须采取有效措施，各自履行以下责任。甲方责任：
1、及时传达贯彻上级政府和行业主管部门有关文明安全生产工作的文件、指示、指令，适时布置任务。
2、责成分管领导和质安部对乙方工地文明安全生产及时进行指导、督促、检查，提出整改意见，并协助做好有关工作。
5、在计划、布置、检查、总结、评比生产的活动中，必须同时把文明安全生产工作贯彻至每个具体环节中去，特别是要做好有关针对性的书面安全技术交底，遇有生产与安全发生矛盾时，生产必服从安全。
6、经常性组织班组搞好文明安全活动，认真学习安全操作规程，每周组织项目部有关人员检查文明安全生产情况，教育职工正确使用防护用品。严禁违章指挥，违章作业，发生的一切事故及人员伤害均由乙方负责。
7、若发生重大伤亡事故，要及时抢救伤员，保护现场，十二小时内要立即上报，及时消除、整改事故隐患。、有权拒绝不科学、不安全、不卫生的生产指令。
四、争论的处理当合同双方发生争议时，可以通过协商解决或申请施工合同管理机构有关部门调解，不愿调解或调解不成的可以向当地人民法院起诉。
五、本合同自双方签盖章之日起生效。工程验收合格后本协议同时废止。六、本协议作为工程合同组成部分，与工程合同具有同等法律效力。本协议与双方签署的其它合同及协议有冲突的，以规定较多者为准。本协议书一式六份，正本贰份，副本肆份，甲乙双方各执正本壹份，副本贰份。
甲方：(盖章)
乙方(盖章)
委托代理人：(签或盖章)
委托代理人：(签或盖章)
签约日期：
年月日
3、工程结束交付时，甲方安全管理部门应在工程验收报告上签署意见。
4、甲方应对乙方施工单位相关管理人员进行安全教育，明确公司相关规定及要求。
5、甲方有权对乙方施工现场进行安全管理、监督、检查，对检查发现的事故隐患，乙方必须按甲方限定的时间进行整改，否则甲方有权进行相应的处罚(100~xx元)，直至停工整顿，由此产生的一切后果由乙方自行负责。
乙方责任：
1、现场负责人是施工工地文明安全生产直接责任人，应组织落实公司有关规定，认真做好与所属班组签订《安全生产责任制》工作，同时健全安全生产管理体系，并指定专职安全管理人员对工程项目监督管理。
2、在组织施工过程中，必须认真贯彻执行国家、省、市安全生产方针、政策、法规、标准，建立完善的安全施工组织机构及各项管理规章制度，并接受甲方安全生产监督与检查。
3、在施工前必须配齐符合标准的、必要的安全防护设施及劳动保护用品，必须对施工人员进行“三级安全教育”;必须制定安全技术措施和安全交底，交甲方备案;特种作业人员必须持证上岗，并向甲方提供相关的资格证书;施工现场安全防护装置必须齐全有效。如果甲方发现乙方未尽安全生产管理职责，允许不符合作业资格的员工进行施工作业的，甲方有权当场停止其施工作业，重新委派合格员工上岗，由此产生的工期延误及损失由乙方自行承担。
4、乙方自备、自用的各种机械、设备、架具、防护用品等应符合国家标准，由此出现问题而造成事故及经济损失，由乙方自行负责，给甲方造成事故及经济损失全部由乙方承担。属于甲方提供的工具、设备，乙方要在交接使用前认真检查确认，一次性验收并办理交接手续;双方签投入使用后，发生的一切安全事故及造成的损失由乙方负责。
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
第一条 工程项目：
第二条 施工地址：
第三条 甲方安全责任
1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。
2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。
3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
4、甲方指派 同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。
5、甲方负责签发工作票，对工作票所填写的安全措施是否正确完备负责，并履行工作票许可手续。
6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
7、乙方在施工中发生的甲方电网、设备事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。
8、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
9、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
（1）人身伤亡事故；
（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；
（3）发生厂内火灾事故；
（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；
（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。
第四条 乙方安全责任
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程和甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。
3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
4、施工期间，乙方应设有专职安监人员，（少于30人者设兼职）。乙方指派 作为安全工作联系人。
5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。
6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。
7、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
开工前，乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。
8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
9、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。
10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。
11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。
12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
13、乙方施工过程中发生人生伤亡、电网和设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。
乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
第五条 甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。
第六条 施工安全保证金
甲方预留工程款的10%作为乙方的安全保证金。乙方在施工过程中未发生人身重伤、电网和设备及以上事故，于工程竣工验收后将该保证金全额退还；若施工过程中发生下列有乙方责任的安全事故，扣除相应数额的安全保证金：
（1）发生人身死亡事故、电网和设备重大事故，扣除全部安全保证金；
（2）发生人身重伤事故、电网和设备事故，扣除50%安全保证金；
（3）乙方人员发生违章行为的经济处罚，按处罚规定从安全保证金内扣除。
第七条 违约责任
1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。
3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，承担相应的违约金。
4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
5、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的违约责任；特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约责任。
6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。
7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/人次承担违约责任。
8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承担违约责任。
9、施工过程中发生人身伤亡、电网和设备事故有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。
第八条 甲乙双方约定的其他事项：无
第九条 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。
第十条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第十一条 本协议有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止。
第十二条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签盖章后生效。第十三条 本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
第十四条 本协议签订地点在甲方住所地。
第十五条 以下七项为本协议附件：
1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料；
2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单；
3、乙方特种作业人员上岗资格证书；
4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表；
5、乙方施工安全技术组织措施；
6、乙方大型独立项目的施工组织设计；
7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话：
签订时间： 年 月 日
为贯彻“安全第一，预防为主”方针，明确双方的安全责任，确保施工中人身、电网和设备安全，根据国家有关法律法规，经双方协商一致签订本协议。
第一条 工程项目：
第二条 施工地址：
第三条 甲方安全责任
1、开工前甲方对乙方进行施工安全技术交底，并应有书面记录或资料。
2、甲方应要求乙方制定施工安全措施，在开始施工前报甲方备案。
3、甲方有协助乙方搞好安全生产、防火管理以及督促检查的义务。甲方有权检查督促乙方执行有关安全生产方面的工作规定，对乙方不符合安全文明施工的行为进行制止、纠正并发出安全整改通知书，直至清退出场。
4、甲方指派 同志负责与乙方联系安全生产方面的工作。
5、甲方负责签发工作票，对工作票所填写的安全措施是否正确完备负责，并履行工作票许可手续。
6、甲方有权对乙方参与施工的人员进行安全技术知识和安全工作规程的抽考。
7、乙方在施工中发生的甲方电网、设备事故，甲方有责任负责调查、统计上报。乙方在施工中如发生国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》所规定的特大事故，甲方有权督促乙方立即通知当地政府和公安部门，要求派人保护现场；并有权要求乙方提供事故调查书面结论及处理意见。
8、甲方不得要求乙方违反安全管理规定进行施工。因甲方原因导致的事故由甲方承担责任。
9、发生以下情况停工整顿，因停工造成的违约责任由乙方承担：
（1）人身伤亡事故；
（2）发生施工机械、生产主设备严重损坏事故；
（3）发生厂内火灾事故；
（4）发生违章作业、冒险作业不听劝告的；
（5）施工现场脏、乱、差，不能满足安全和文明施工要求的。
第四条 乙方安全责任
乙方作为工程项目的承包单位，对工程施工过程中发生的人身伤害、设备损坏事故承担安全责任。乙方应切实履行以下安全责任：
1、乙方所提供的承包工程要求的相关资质证明材料应真实、合法、有效。
2、乙方必须贯彻执行国家有关安全生产的法律法规，必须制定相应的安全管理制度；严格执行《电业安全工作规程》、《电力建设安全工作规程》、《电力设备典型消防规程》等有关电力生产规程和甲方关于工作票制度及其他安全生产规定、制度。
3、现场施工应遵守国家和地方关于劳动安全，劳务用工法律法规及规章制度，保证其用工的合法性。乙方必须按国家有关规定，为施工人员进行人身保险，配备合格的劳动防护用品、安全用具。
4、施工期间，乙方应设有专职安监人员，（少于30人者设兼职）。乙方指派 作为安全工作联系人。
5、乙方一切施工活动，必须编制安全施工措施，施工前对全体施工人员进行全面的安全技术交底，并在整个施工过程正确、完整地执行，无措施或未交底严禁布置施工。
6、乙方用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用具的数量和质量必须满足施工需要，并经有资质检验单位检验符合安全规定，乙方对因使用工器具不当所造成的人员伤害及设备损坏负责。
7、开工前，乙方应组织全体施工人员进行安全教育，并将参加安全教育人员名单（包括临时增补或调换人员）与考试成绩报给甲方备案。特种作业人员必须有有关部门核发的合格有效的上岗资格证书。
开工前，乙方应到甲方办理临时出入证并佩戴出入证进入施工现场，出入证严禁转借他人。
8、开工前，乙方应组织人员对施工区域、作业环境及使用甲方提供的设施设备、工器具等进行检查，确认符合安全要求，一经开工，就表示乙方已确认施工现场、作业环境、设施设备、工器具符合安全要求并处于安全状态。
9、乙方应在施工范围装设临时围栏或警告标志，不得超越指定的施工范围进行施工，禁止无关人员进入施工现场。未经甲方同意，乙方不得擅自使用与施工无关的甲方设施设备；不得擅自拆除、变更甲方防护设施及标示。
10、乙方施工过程中需使用电、水源，应事先与甲方取得联系，不得私拉乱接。中断作业或遇故障应立即切断有关开关。
11、乙方施工过程中应做到工完、料尽、场地清，确保安全文明施工。
12、乙方必须接受甲方的监督、检查，对甲方提出的安全整改意见必须及时整改。
13、乙方施工过程中发生人生伤亡、电网和设备事故或危及生产运行的不安全情况，应立即报告甲方，并积极配合调查。
乙方应执行国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》、《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和《电业生产事故调查规程》。对人员在施工中发生的人身伤亡事故，还必须立即用电话、电传或电报等向事故所在地的政府安全管理部门、公安部门、工会报告，按规定组织调查处理，并由乙方统计上报；如发生国务院《特别重大事故调查程序暂时规定》所规定的特大事故，还应立即通知当地政府、公安部门，并要求派人保护现场。
乙方应将事故调查组的事故调查报告及乙方事故处理意见提交甲方备案。
第五条 甲乙双方联系方式及响应时间：甲乙双方应以工作联系单、传真、电传等书面形式送达对方。双方在接到对方的书面联系时，应于4小时内予以响应。
第六条 施工安全保证金
甲方预留工程款的10%作为乙方的安全保证金。乙方在施工过程中未发生人身重伤、电网和设备及以上事故，于工程竣工验收后将该保证金全额退还；若施工过程中发生下列有乙方责任的安全事故，扣除相应数额的安全保证金：
（1）发生人身死亡事故、电网和设备重大事故，扣除全部安全保证金；
（2）发生人身重伤事故、电网和设备事故，扣除50%安全保证金；
（3）乙方人员发生违章行为的经济处罚，按处罚规定从安全保证金内扣除。
第七条 违约责任
1、由于甲方或乙方责任造成对方或第三方的人身伤害、设备损坏等财产损失，由责任方承担相应责任，并赔偿对方或第三方因此造成的全部损失。
2、合同履行中，发现乙方提供的有关资质材料无效，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此造成的一切损失。
3、发现乙方现场作业人员有违章行为的，比照甲方有关安全生产奖惩规定对甲方职工相类似的违章行为应扣款数额，承担相应的违约金。
4、乙方未设置安监人员；未能正确、全面执行安全技术措施、施工组织设计；施工人员未掌握本工程项目特点及施工安全措施；用于本工程项目的施工机械、工器具及安全防护用品不满足施工需要，甲方有权要求乙方立即停工整改，由此引起的后果及损失由乙方承担。
5、乙方人员安全工作规程抽考不合格，乙方应承担50元/人次的违约责任；特种人员无证上岗乙方应承担100元/人次的违约责任。
6、乙方使用甲方提供的设施设备、工器具等造成损坏的，应照价赔偿。
7、乙方人员无故到其他生产区域或擅自动用甲方的设施设备等，乙方按100元至500元/人次承担违约责任。
8、乙方对甲方提出的安全整改意见不及时整改的，每逾期一天，乙方按200元至1000元/天承担违约责任。
9、施工过程中发生人身伤亡、电网和设备事故有隐瞒行为的，除接受政府有关部门处理外，过错方应承担3000元至10000元/次的违约责任。
第八条 甲乙双方约定的其他事项：无
第九条 本协议执行过程中，如发生争议，由双方协商、调解解决；若经协商、调解不能解决争议的，任何一方可以向当地人民法院提起诉讼。
第十条 甲乙双方必须严格执行本协议，本协议的法律效力独立于主合同。
第十一条 本协议有效期限：自 年 月 日起至 年 月 日止。
第十二条 本协议经双方法定代表人或委托代理人签盖章后生效。
第十三条 本协议一式四份，甲乙双方各执两份。
第十四条 本协议签订地点在甲方住所地。
第十五条 以下七项为本协议附件：
1、承包工程要求的乙方相关资质证明材料；
2、乙方项目经理、管理人员、技术人员相关证明材料及施工人员名单；
3、乙方特种作业人员上岗资格证书；
4、乙方施工人员安全技术和安全工作规程考试成绩表；
5、乙方施工安全技术组织措施；
6、乙方大型独立项目的施工组织设计；
7、甲、乙方施工安全技术交底记录资料。
甲方： 乙方：
法定代表人： 法定代表人：
委托代理人： 委托代理人：
联系电话： 联系电话：
签订时间： 年 月 日
以下是小编为大家收集的合同范本，仅供参考!
甲方：_________(已建单位)
地址：_________
法定代表人：_________
授权代表人：_________
乙方：_________(后建单位)
地址：_________
法定代表人：_________
授权代表人：_________
根据《中华人民共和国电信条例》、《电信建设管理办法》规定、《本地电话网用户线路工程设计规范》等相关法律、法规的规定，甲乙双方在同路由隔距不够的情况下，经协商一致，签订本协议。
第一条 甲乙双方在施工过程中必须遵守有关通信建设安全的法律、法规，建立安全建设责任制度，完善安全建设条件，确保线路建设过程中的安全施工。
第二条 根据业务发展需求乙方需进行如下施工：
1、施工地址：_________
2、与甲方线路的距离：_________
3、施工长度：_________
第三条 在以上施工过程中乙方必须采取如下安全措施来保证甲方线路的安全。
1、架空电缆、光缆与原有线路跨越的，与原有线路的交越隔距必须达到0.6m的最小净距，不达标的必须整改;
2、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准，同时必须加装安全保护设施。
第四条 责任划分
甲乙双方线路在同路由或交越的情况下，发生下述情况由责任方承担责任。
1、架空电缆、光缆凡是与电力线交越的，其安全交越距离要符合国家相关标准。同时必须加装安全保护设施，新建一方线路和电力线路交越时因没有进行安全保护，发生强电侵入，导致原有杆路出现线路故障及经济损失，由新建方承担责任;
2、新建方杆路与原有杆路隔距不符合国家规定标准的，若发生倒杆等现象，造成已建杆路损坏电路中断的，新建方负责赔偿损失;若原有杆路发生倒杆等现象，造成新建杆路损坏的，双方各自承担损失费用。
第五条 双方义务
甲乙双方在发现对方的线路发生问题时具有告知对方的义务。
第六条 双方权利
甲乙双方对由于对方的责任造成的损失均有要求赔偿的权利。
第七条 不可抗力
因不可抗力导致甲乙双方或一方不能履行或不能完全履行本协议项下有关义务时，双方相互不承担违约责任。但遇不可抗力的一方，应于不可抗力发生后5个工作日内将不可抗力情况告知对方，并提供有关部门的证明。在不可抗力影响消除后的合理时间内，一方或双方应当继续履行协议。
第八条 法律适用和争议解决
本协议适用中华人民共和国机关法律、法规。双方因本协议的履行而发生的争议，应由双方友好协商解决。协商不成，任何一方均可将争议提交_________省通信管理局进行协调，_________省局要依据国家法律法规做出行政决定，涉及技术性的问题，要邀请相关专家论证，并做出仲裁。以上决定对双方均有约束力。
除争议事项外，双方将继续执行本协议未涉争议及仲裁的其它部分。
第九条 附则
1、如果本协议的任何条款在任何时候变成不合法、无效或不可强制执行而不从根本上影响本协议的效力时，本协议的其它条款不受影响。
2、未经甲乙双方书面确认，任何一方不得自行变更或修改本协议。
3、本协议一式4份，甲乙双方各执2份。本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。
4、甲乙双方因执行本协议或与本协议有关的一切的通知都必须按照本协议中的地址，以书面信函形式或甲乙双方确认的传真或类似的通讯方式进行。如使用传真或类似的通讯方式，通知日期即为通讯发出日期，如使用特快专递，通知日期即为邮件寄出日期并以邮戳为准。
5、本协议于甲乙双方签并加盖公章后生效。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
法定代表人(签)：_________ 法定代表人(签)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日