机器损坏险保险合同

　　机器损坏险投保单 

　　machinery breakdown insurance application 

　　保单号：___________________

　　policy no. ________________

　　本投保单由投保人尽可能如实地、详细地填写并签章后作为向本公司投保机器损坏险的依据。本投保单为该机器损坏险保险单的组成部分。 

　　the applicant is required to fill in the following items with utmost faith and as detailed as pos-sible. and affix signature to this application, which shall be the basis of application to the company for machinery breakdown insurance and constitute an integral part of the machinery breakdown in-surance policy. 

　　1.被保险人名称和地址name and address of the insured:

　　2.营业性质nature of business:

　　3.被保险机器所在地location of machinery to be insured:

　　4.保险期限：        个月，    年    月    日零时起至    年    月    日二十四时止

　　period of insurance:        months, from 0:00 of    to 24:00of

　　5.被保险项目及保险金额insured items and sum insured

　　项目              保险金额                每次事故＊免赔额

　　insured items       sum insured         deductible for any one accident* 

　　5.1 保险财产（详见背面）  

　　property insured(look overleaf)

　　5.2 附加费用additional expenses

　　清除残骸费用               

　　debris removal expenses

　　灭火费用       

　　fire extinguishment expinses 

　　专业费用 

　　professional expenses

　　其他费用 

　　other expenses

　　6.总保险金额total sum insured:

　　7.保险费率premium rate:

　　8.保险费premium:

　　＊每次事故指不论一次事故或一个事件引起的一系列事故 

　　the words any one accident chall mean any one accident or series of accident arising out of one event.  

　　被保险机器的详细说明 

　　specification of machinery to be insured 

　　项目

　　item

　　型号

　　model

　　数量

　　qty.

　　主要技术参数

　　major tech. parameter

　　制造商manufacturer

　　制造年份

　　year of manu.

　　保险金额

　　sum insured

　　维护及保用期情况

　　maintenance & un-expiredguarantee perio

　　说明：（1）主要技术参数指机器的输出功率、速度、容量、负荷等，如属电器设备，应说明电压、电流量、转速，如属蒸气设备，应说明燃料、压力和温度。 

　　（2）维护情况指自行维护（a）、由指定厂家维护（b）、由生产厂家维护（c）。 

　　note:(1)major technical parameter:output, speed, capacity, loading etc. and for electrical equipment, voltage, amperage, cycles. and for steam equipment, fuel, pressure and temperature.

　　(2)maintenance: by insured(a), by contractor(b), by manufacturer(c). 

　　9.以前这些机器发生是否发生过损坏？（以往5年）           是        否

　　previous losses experience(last 5 years)                     yes      no

　　项目item 

　　损坏时间breakdown timed

　　损失金额loss amount

　　10.有无制定操作规程？                                      是         否

　　any operating system? if yes, please state.                    yes        no

　　11.操作人员operator:

　　11.1 新员工上岗前是否进行岗位教育和培训？                   是         否

　　were the new operator trained before taking up new post?     yes        no

　　11.2 操作人员是否持证上岗？                                 是         否

　　are the operator working with qualitication certificate?         yes        no