2023代办委托书汇总21篇(8)

2023代办委托书 『范文21』

　　委托人(患者本人)： 性别 年龄 有效证件号： 住址： 受委托人： 性别 年龄有效证件号: 住址：

　　与患者关系：

　　本人因 不能亲　自办理病历复印，本人委托 作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字，本人承担相应法律责任，特此委托。 委托人签署本同意书后，所产生的后果，由患者本人(监护人) 承担。

　　委托人： 身份证号码： 被委托人: 身份证号码：

　　年 月 日