| 保险合同
体检件□ 免体检件□
投保人
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
工作单位
通讯地址或收费地址：
职业编码
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
通讯地址：
邮政编码
□□□□□□
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
姓名：
男□ 女□
未婚□ 已婚□
行业(工种)
职业编码
□□□□□□
出生日期： 年 月 日
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□(其他证件号码请顶格填写并注明证件名称)
工作单位
电话或寻呼
受益人姓名
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□
与被保险人关系
投保事项
险种名称
保障类别
保额或份数
费率或缴费标准
被保险人职业加费
暂收保险费
基本险
￥：
附加险
￥：
￥：
￥：
暂收保险费合计：(大写) 万 仟 佰 拾 元 角 分 ￥：
缴费方式： 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□
缴费期限： 趸缴□ XX年缴□ 15年缴□ 20年缴□ 30年缴□ 其他□
领取方式； 定期□ 一次性□ 月领□ 领取年龄：
领取形式： 自领□ 银行转账□ 账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
缴费形式
首期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
续期
集体缴费□
个人缴费□
现金□ 支票□(支票号： )委托银行转账□
账户姓名： 账号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
被保险人是否投保过或正在申请其他人寿保险： 是□ 否□
承保公司
险种名称
份数或保额
承保日期
保单现状态
备注
其他声明
请填写或回答下列问题，并在所先项后的“□”中打“√”。选“是”者，请在“健康备注”中详细说明。
被
保
险
人
健
康
告
知
书
1.目前是否接受任何药物治疗或外科手术?
2.目前是否使用成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?
1.是□ 否□
2.是□ 否□
3.目前是否吸烟?若“是”，已吸烟_____年，每天_____支?若“否”，你(你们)是否
曾经吸烟?若“是”曾经吸烟，何时因何种原因停止吸烟?___________
4.目前是否饮酒?若“是”，已饮酒____年，每日饮________(种类)，________(数量)。
5.是否接到过医生对你(你们)吸烟、饮酒的建议和警告?
6.被保险人或配偶是否曾经接受艾滋病毒(hiv)的检验?(如有请提供检查结果)
3.是□ 否□
4.是□ 否□
5.是□ 否□
6.是□ 否□
7.被保险人或配偶在过去六个月内是否持续超过一星期有下列病症：疲倦、体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或不寻常之皮肤溃烂?
8.家属是否曾患小儿麻痹、肾病、心脏病、高血压、多种硬化症、肝硬化症、糖尿病、精神病、结核病、白血病、瘫痪、肌肉萎缩症、切除任何囊肿或增生物、患癌或曾被发现为乙型或非甲非乙型肝炎带菌者?
9.直系家庭成员中是否有早于60岁以前去世者?
7.是□ 否□
8.是□ 否□
9.是□ 否□
被保险人是否曾治疗或被告知患有下列疾病：
10.眼、耳、鼻、喉或口腔之疾病、或鼻腔出血?
11.晕眩、抽搐、瘫痪、多次晕倒、任何精神病、脑病或神经系统之疾病?
12.吐血、久咳、肺结核、哮喘、胸膜炎或任何呼吸器官或肺部之疾病?
13.经常消化不良、溃疡、疝气、结肠炎、呕血、尿血、便血或任何有关肝、胆、胃、大小肠、直肠或肛门之疾病?
14.肾结石或任何生殖泌尿系统之疾病?
15.糖尿病、甲状腺肿大或其他内分泌疾病?
16.风湿病、关节炎、痛风或任何脊椎、椎间盘突出、骨节、肌肉、肌肉组织、结缔组织皮肤等疾病?
17.癌、瘤、囊肿或任何增生物?
18.性传播疾病
10.是□ 否□
11.是□ 否□
12.是□ 否□
13.是□ 否□
14.是□ 否□
15.是□ 否□
16.是□ 否□
17.是□ 否□
18.是□ 否□
在过去五年内你(你们)是否曾：
19.被建议不宜献血?
20.做过x光、ct、心电图、活体检查、血液检验或其他?(如有请提供诊断报告)
21.患有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?
22.有任何残疾、异常或健康不良?
19.是□ 否□
20.是□ 否□
21.是□ 否□
22.是□ 否□
妇女适用：
23.现在是否怀孕?若“是”，已怀孕____月?
24.曾否有任何乳房或妇科病症或分娩前后期综合症?
25.曾否被建议做重复的宫颈涂片、乳房检查、乳房x光检查或乳房活体检查?
26.曾否因为月经不调、性传播疾病或其他女性生殖器官疾病而就诊?
27.家庭成员中，曾否有人患过乳癌?
23.是□ 否□
24.是□ 否□
25.是□ 否□
26.是□ 否□
27.是□ 否□
28.被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动?
28.是□ 否□
29.您配偶的寿险保额__________，投保公司为_________、__________、__________。 如果被保险人是两人，则寿险保额总计为
30.身高_________厘米 体重公斤 最近一次体检时间_______年_____月_____
体检医院_____________，体检结论：___________________如果被保险人是两人，则另一人情况请在后面重复_______________________。
健
康
备
注
上述问题如答“是”请注明编号并详细说明，如有诊治，请告知原因、日期、医院名称、详细诊断结果、诊治情
况及目前状况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。
声
明
本人对保险条款已了解，对受益人的指定均认可，且在投保书中的所有陈述和告知均完整、真实，如有隐瞒或日