申请人名称：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系人：

　　电话（含地区号）：

　　传真（含地区号）：

　　代理组织名称：

　　商标注册号：

　　类别：

　　申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：

　　代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。

　　2、收费标准：出具商标证明费100元。

　　3、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　4、共有商标申请证明，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。