申请人名称：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系人：

　　电话（含地区号）：

　　传真（含地区号）：

　　代理组织名称：

　　商标名称：

　　商标注册号：

　　类别：

　　注册人名称：

　　注销理由：

　　申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：

　　代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。

　　2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。

　　3、共有商标注销，"注册人名称"一栏填写代表人名称。