申请人名称：

　　申请人地址：

　　邮政编码：

　　联系人：

　　电话（含地区号）：

　　传真（含地区号）：

　　代理组织名称：

　　商标名称：

　　类别：

　　原申请号：

　　原申请日期：

　　撤回商品/服务项目：

　　申请人章戳（签字）：                    代理组织章戳：代理人签字：

　　注：

　　1、未委托代理的，不需填写代理项目。

　　2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。

　　3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。