甲方（赠与方）_____（姓名）

　　乙方（受赠方）_____（姓名）

　　双方根据《中华人民共和国合同法》就赠与事项达成如下协议：

　　1.赠与物的状况

　　（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）

　　2.甲方对赠与物应承担如下责任、义务_____

　　（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）

　　3.甲方享有_____的权利

　　（明确甲方的撤销权及其他权利）

　　4.乙方为接受赠与应履行下述义务

　　（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）

　　5.乙方应于_____（时间）之前做出是否接受赠与的意思表示，否则，赠与不生效力。

　　6.其它

　　甲方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　乙方：_____姓名：_____住址：_____电话：_____

　　签字：_____盖章：_____

　　___年___月___日