委托人（自益受益人）：_________

　　法定代表人：_________

　　营业执照号：_________

　　营业地址或住址：_________

　　联系地址：_________邮政编码：_________

　　联系电话：_________传 真：_________

　　受托人：_________

　　法定代表人：_________

　　住所地：_________

　　邮政编码：_________

　　联系电话：_________

　　传 真：_________

　　他益受益人：_________

　　性别：_________

　　年龄：_________

　　身份证号：_________

　　鉴于：

　　1.委托人与其他投资人共同出资，委托_________信托投资有限公司（以下简称“信托投资公司”）设立了“_________国资退出股权转让资金信托计划”（以下简称“股权收购信托计划”）；

　　2.委托人在股权收购信托计划项下，根据其分别与信托投资公司签署的《_________国资退出股权转让资金信托项目c类资金信托合同（特定受益类）》（以下简称“特定受益信托合同