投保人：________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：________

　　车辆

　　牌子

　　牌照

　　号码

　　用

　　途

　　吨位或

　　座   位

　　车辆损失险

　　第三者

　　责任险

　　保险费合计

　　保险

　　金额

　　费

　　率

　　保险费

　　基本保

　　险  费

　　固定保

　　险  费

　　总保险金额：人民币（大写）

　　地  址：

　　电  话：

　　联系人：

　　开户银行：

　　帐  号

　　单位签章：

　　经办人：

　　年  月  日

　　保险费总数：人民币（大写）

　　自  年  月  日  时起

　　保险期限  个月

　　至  年  月  日二十四时止

　　备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)：

　　(2)