中国人民保险公司_______________分公司

　　本投保单由投保人如实和尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保建筑、安装工程险的依据。本投保单为该工程保单的组成部分。

　　本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前不发生保险效力。

　　投保人：____________  地址：____________________

　　联系人：____________  电话：____________________

　　工程关系方

　　名称和地址

　　是否被保险人

　　所有人

　　承包人及其承包能力（级、类）

　　转包人及其承包能力（级、类）

　　其它关系方

　　工程名称和地址

　　工  程  期  限

　　首批被保险项目运至工地日期

　　年  月  日

　　建筑、安装工程期限

　　自   年   月   日

　　至   年   月   日

　　保险项目和保险金额

　　保险项目

　　保险金额

　　费率‰