保险单号码：________________________

　　本公司根据团体人身意外伤害保险条款和投保单的各项内容，承保被保险人的人身意外伤害保险，特订立本保险单。

　　投　保　单　位

　　被保险人人数　

　　人（详附被保险人名单）　　　　

　　保险金额总数　

　　人民币　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　（大写）___________________　　　　　

　　保　险　费　率

　　每千元　　元　　角　　　　　　　　　

　　保　险　费　

　　人民币　　　　　　　　　　　　　　　

　　（大写）___________________　　

　　保　险　期　限

　　自　　年　　月　　日零时起　　　　

　　至　　年　　月　　日二十四时止　

　　特　别　约　定

　　保险公司（签章）

　　_______年______月______日