编号：______________

　　我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

　　被保险人

　　标记或发票号码

　　保险货物名称

　　件数

　　提单或通知单号次

　　保险金额

　　运输工具

　　（及转载工具）

　　约                 启

　　年   月   日

　　于                 运

　　赔款偿

　　付地点

　　运输路线

　　自      经      到

　　转载

　　地点

　　要保险别：基本险     附加险别     基本险费率   &n