本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。

　　no：_________

　　保险单号码

　　投保单号码

　　被投保人

　　姓名

　　性别

　　出生日期　

　　身份证号码

　　住所

　　邮编

　　投保人

　　姓名

　　性别

　　出生日期　

　　身份证号码

　　姓名

　　住所

　　邮编

　　与被保险人关系

　　受益人

　　姓名

　　性别

　　身份证号码

　　住　　所　

　　受益份额

　　＊      如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。

　　＊      受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

　　保险名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保险金额　

　　保险项目（给付责任）　　　　　　　　　　　　　　　保险金额　

　　保险期间　

　　保险责任起止时间

　　交费期

　　交费方式

　　份数

　　保险费

　　加费