本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：　　

　　被保险人：　　　　　　　投保人：

　　┌──────┬─────┬─────┬───────┬───┬───┐

　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　 保险费率　 │　　　│　　　│

　　│　货票号码　│ 货物名称 │ 保险金额 ├───┬───┤保险费│目的地│

　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　│基本险│综合险│　　　│　　　│

　　├──────┼─────┼─────┼───┼───┼───┼───┤

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　　保险公司签章

　　年　　月　　日

　　如遇出险，请凭有关单证及本证抄件报当地保险公司处理。