兹拟向某某保险公司投保人身保险，内容如下： 投保单编号： 保险种类 投保人情 况姓名身份证号码与被保险人关系 地址邮编电话 被保险人情况姓名年龄性别身份证号码 地址邮编电话 保险年期保险份数受 益 人领取日期 领取年龄领取方式领取金额 保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止 基本保险金额附加保险金额 意外伤残保额 意外身故保额 疾病伤残保额 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 费率附加险别 保额 费率  附加险别 保额 费率 保险费 保险本金 缴费形式一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他： 付款方式币 种 开户银行帐 号  特别约定： 被保险人健康状况： 1.目前尚在病假中? □有□无 2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无 3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无 4.有无严重病史? □有□无 5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无 投保人是否健康? □是□否