被保险人：_________

　　投保人：_________

　　本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：

　　┌────┬────┬────┬───────┬───┬──────┐

　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　保险费率　│　　　│　　　　　　│

　　│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│　目的地　　│

　　│　　　　│　　　　│　　　　│基本险│综合险│　　　│　　　　　　│

　　├────┼────┼────┼───┼───┼───┼──────┤

　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　│　　　　│　‰　│　‰　│?　　│　　　　　　│

　　│　　　　│　　　　│　　　　│　　　│　　　│　　　│　　　　　　│

　　└────┴────┴────┴───┴───┴───┴──────┘

　　保险公司（盖章）：_________　

　　代表人（签字）：_________　　

　　_________年____月____日