（   ）地呈字 [     ] 第     号

　　（格    式）

　　填 报 机 关 （章）：___________________

　　主要负责人（签字）：___________________

　　填报时间：                             _______年_________月______日

　　中华人民共和国国土资源部监制

　　填 表 说 明

　　一、本表一般由县级人民政府土地行政主管部门负责填写，统一编号，报上级土地行政主管部门审查。直辖市或省辖市人民政府申请城市建设用地的，由直辖市或省辖市人民政府土地行政主管部门负责填写。

　　二、本表中“建设用地项目”包括在城市（村镇）土地利用总体规划确定的建设用地区内为实施城市总体规划（村镇建设规划）需要分批申请农用地