授 权 委 托 书

　　劳动争议仲裁委员会：

　　你委受理 与我（单位）的劳动争议一案，依照法律规定，特委托下列人员为我（单位）的代理人：

　　（1）姓名：       性别：      民族：

　　出生年月：    工作单位：

　　职务：        电话：

　　与委托人关系：

　　（2）姓名：       性别：       民族：

　　出生年月：   工作单位：

　　职务：       电话：

　　与委托人关系：

　　委托事项和权限如下：

　　委 托 人： （签章）

　　受委托人： （签章）

　　二○ 年 月 日

　　附注：1.本委托书一式两份，一份提交给劳动争议仲裁委员会，一份交受委托人。

　　2.委托代理人代为承认、放弃、变更仲裁请求，进行调解、和解，提起诉讼，必须