口述申请笔录

　　申请时间：

　　申请地点：

　　记录人：

　　申请人本人书写困难的原因：

　　申 请 人：（姓名）       性别：         民族：

　　现住址：                年龄：

　　职业：                  原籍：         联系电话：

　　被 申请人：

　　法定代表人/主要负责人：（姓名）         职务：

　　住 所：

　　联 系 电话：

　　仲裁请求：

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　　4、