被救助方：________________________________

　　法定代表人：______________________________

　　住址：____________________________________

　　邮编：____________________________________

　　联系电话：________________________________

　　救助方：__________________________________

　　法定代表人：______________________________

　　住所：____________________________________

　　邮编：____________________________________

　　联系电话：________________________________

　　本海难救助合同由上列各方于______年_____月_____日在__________________订立。

　　_________有限公司（被救助船舶所有人名称）的_________号船舶（船旗国：_________，船籍港：_________）的船长（或船舶所有人）_________代表_________号船舶、船上货物、运费、燃料、物