事故时间________________年___月___日___时___分　　

　　事故地点________________　　

　　a 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________　　b 姓名________________驾驶证档案编号或住址________________电话________________　　交通方式________________车号______________保险公司名称或保险凭证号____________　　事故事实：　　

　　当事人a由___向___行驶，当事人b由___向___行驶。因当事人a___有《通告》第八条第___项过错行为，当事人b___有《通告》第八条第___项过错行为，造成a车_________位置与b车____________位置接触。　　当事人签字：a____________； b ____________　　赔偿协议：　　

　　1. 当事各方共同驾事故车辆到a方保险公司办理索赔手续。

　　2. 当事人a同意______日内将当事人b车修复。

　　3.当事人a同意赔偿当事人b事故损失费_______________元（大写）； 付款情况_____