甲方(养老院):____________________
法定代表人:________________________
住所地:____________________________
电话:______________________________
乙方(入住老人)
姓名:______________________________
年龄:______________________________
性别________________________________
身份证号:__________________________
原单位:____________________________
丙方(亲属或本市担保人)
亲属姓名:__________________________
与入住人的关系:____________________
工作单位:__________________________
身份证号:__________________________
住所地:____________________________
联系电话:__________________________
担