保管人：______

　　寄存人：______

　　第一条 保管物

　　保管物名称：____________

　　性质：________________

　　数量：________________

　　价值：________________

　　第二条 保管场所：________________

　　第三条 保管方法：________________

　　第四条 保管物(是/否)有瑕疵。瑕疵是：________________

　　第五条 保管物(是/否)需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：________________________

　　第六条 保管物(是/否)有货币、有价证券或者其他贵重物。

　　第七条 保管期限自________年________月________日至________ 年________ 月________日止。

　　第八条 寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。

　　第九条 保管人(是/否)允许保管人将保管物转交他人保管。

　　第十条 保管费(大写)________________元。

　　第十一条 保管费的支付方式与时间：______________

　　第十二条 寄存人未向保管人支付保管费的，保管人(是/否)可以留置保管