我（姓名）________________________________________

　　出生于（年月）______________（地点）______________

　　住在______________________________________________

　　是一名职业运动员，我委托______先生（他住在____________，是经纪人名单中的成员）在下列授权范围内进行活动：

　　代理我与职业俱乐部制定职业运动合同的期限、年薪及其他条件。

　　负责与俱乐部以外的自然人或法人签订有关我名字的开发。

　　为避免受到上述经纪人的欺骗，由________先生进行监督（他住在________，也是名单中的一员）。

　　同意与经纪人所代表的__________公司合作，

　　公司总部设在____________

　　公司帐号______________

　　佣金和报酬将按以下比例收取：

　　1）职业运动合同：____%

　　2）肖像名称权的开发：____%

　　任何因代理而产生的争议，如起草、解释、实施、撤消、财务等，由三名成员组成的仲裁委员会处理和决定：运动员指定一名，经纪人指定一名（所选人员须从相关组织指定的人员中挑选），仲裁主席由由意大利足协的主席指派。所有程序均按有关规定进行。