甲 方：_____________________________________________

　　法定代表人或主要负责人：____________________________

　　委托代理人：________________________________________

　　住所地：____________________________________________

　　联系电话：__________________________________________

　　乙 方：_____________________________________________

　　证件类型：____________证件号码：_____________________

　　住址: ______________________________________________

　　联系电话：__________电子邮箱：______