合同编号：_________

　　委托人（自费出国留学申请人）：

　　身份证号码：

　　联系地址：

　　邮政编码：

　　联系方式：

　　代理人：

　　身份证号码：

　　联系地址：

　　邮政编码：

　　联系方式：　　

　　受托人（自费出国留学中介服务机构）：

　　资格认定书编号：

　　营业执照注册号：

　　法定代表人：

　　住所（地址）：

　　联系电话：

　　监督电话：　　

　　为了维护合同当事人的合法权益，依据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规，委托人与受托人双方本着自愿、平等、协商一致的原则，就受托人接受委托人的委托提供自费出国留学中介服务事宜，达成如下协议：

　　一、服务项目及费用

　　第一条　委托人申请赴_________________________________（国家）（院校外文名称，以外文为准）_______________ （院校中文名称）留学，就读________________专业，留学类别属________________ （学历或非学历教育）。（注：在实际操作中，可根据具体情况填写几个学校专业或大类别专业）

　　第二条　受托人向委托人提供留学前往国家的咨询、代办入学申请手续等中介服务。