根据专利法第十九条二款规定，兹委托_______________（地址：___________）专利代理人_________代为办理名称为_________的发明创造申请：

　　一、委托事项

　　发明创造名称：

　　□发明专利

　　□实用新型专利

　　□外观设计专利

　　授权上述代理人办理：

　　□申请、审批、批复程序中的有关事宜。

　　□异议程序中的有关事宜。

　　□无效程序中的有关事宜。

　　□其他有关事项。

　　二、费用

　　1.申请代理费_________元，实审代理费_________元，申请代理加急费：_________元，其它费用_________元。

　　2.代收款项：

　　实用新型申请费□_________元

　　发明申请费□_________元

　　外观设计申请费□_________元

　　实质审查费□_________元

　　公布费□_________元

　　3.代理费、代收费合计：_________元

　　4.交款方式和期限：

　　现金_________元

　　支票_________元

　　三、声明及保证

　　被代理人：

　　1.被代理人为一