甲方（劳务派遣企业）全称：_____

　　单位类型  ：___________________

　　法定代表人（或负责人）：_______

　　登记注册地：___________________

　　实际经营地：___________________

　　劳动保障证号：_________________

　　组织机构代码证号：_____________

　　开户银行账号：_________________

　　联系电话：_____________________

　　乙方（职工）姓名：_____________

　　性别：_________________________

　　文化程度：_____________________

　　出生年月：_____________________

　　就业登记证号：_________________

　　户籍所在地：___________________

　　实际居住地：___________________

　　劳动保障卡号身份证号：_________

　　联系方式及电话：_______________

　　南京市劳动和社会保障局  制

　　根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共