收养人：_________（男）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________　　

　　养人：_________（女）_________籍人

　　_________年_________月_________日出生，职业_________

　　现住_________　　

　　送养人：_________　　

　　被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

　　一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

　　二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

　　三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。　　

　　送养人（盖章）：_________　　　　　　　收养人（签字）：_________　　

　　_________年____月____日　　　　　　　　____